县欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励实施细则(试行)内容摘要

【内容摘要】 第五条县医疗保障部门负责本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励统筹协调工作,1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的,4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的,5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的,6.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的,8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的,9.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等,10.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为,(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为,1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的,3.为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的。

第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,切实保证医疗保障基金安全,根据国家、省、市“欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励”有关规定,结合开江实际,制定本细则。

第二条公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,医疗保障经办机构工作人员,以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或者其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员、医疗保障部门聘请的社会监督员,不适用本细则。第三条本细则所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基(资)金(以下简称“基金”)。第四条举报人可以直接向县医疗保障部门举报,也可以向市医疗保障部门举报。

第五条县医疗保障部门负责本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励统筹协调工作。第六条本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证,虚假上传或多传医保结算信息的;3.为参保人员提供虚假发票的;

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

6.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;7.挂名住院的;

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

9.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等;

10.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串...(全文共4407字,剩余全文81.09%)

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