学生团意险案例内容摘要

【内容摘要】 案情介绍,2006年8月31日,a大学(投保人)与y保险公司(被告,保险人)签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份,受益人为被保险人即包括x(原告,a大学学生),y保险公司的投保单规定,a大学在投保人声明栏盖章,并向y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”,同年10月13日,x因“突发头痛伴呕吐7小时”住院,经诊断为左小脑动静脉畸形,x既往3年前有左小脑动静脉畸形手术史,法院判决,法院认为,投保人a大学与y保险公司签订的保险合同合法有效,y保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知,且所有告知事项以书面告知为准,在订立保险合同时,y保险公司就应采取书面询问的具体措施,虽然a大学在投保单的投保人声明栏盖了章,并向y保险公司出具了已告知的声明。

案情介绍

2006年8月31日, A大学(投保人)与Y保险公司(被告,保险人)签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份,受益人为被保险人即包括X(原告,A大学学生)。在内的7000余名在校学生,保险期限一年,保费为每人30元,投保险种包括学生意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险和学生幼儿住院医疗保险在内的三个险种,其中学生幼儿住院医疗保险保额为60000元。保险条款规定,保险责任范围为保单生效30天后,被保险人因病住院所实际支出的合理医疗费用,按级距分段计算给付住院医疗保险金。该保险合同于同年9月1日零时起生效。

Y保险公司的投保单规定:“投保人、被保险人必须如实告知,否则保险人有权依法解除合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效”。保险条款中也规定,订立本合同时,保险公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。保险条款还规定,因未告知的既往症,造成被保险人发生医疗费用的,保险公司不负给付保险金的责任。A大学与Y保险公司订立保险合同时,Y保险公司未要求学校为参保学生进行保前体检,没有通过投保人向每名参保的被保险人提供书面合同条款说明的资料及询问其健康状况的询问单,也未要求A大学向保险公司提供的参加保险学生名单中设置每名学生包括既往病史在内的健康告知状况明细。

  A大学在投保人声明栏盖章,并向Y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”。投保单中投保人声明栏注明,告知声明书中填“√”,即作为投保人“是”的答复,但该告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的方框中均为空白,Y保险公司并未就告知栏中的事项对A大学提出一一询问。

  同年10月13日,X因“突发头痛伴呕吐7小时”住院,经诊断为左小脑动静脉畸形,X既往3年前有左小脑动静脉畸形手术史。X经住院治疗,做了左小脑动静脉畸形切除手术,住院期间支付的医疗费合计36719.9元。根据保险单的特别约定,核定出医疗费有效金额为27668.86元。X向Y保险公司提出给付保险金申请遭拒绝,X遂诉至南京市鼓楼区法院。

  法院判决

  法院认为,投保人A大学与Y保险公司签订的保险合同合法有效。X因病住院并实际支付了医疗费用,已构成保险事故。我国《保险法》采用询问告知主义原则,即投保人的告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。投保人应当告知的事项,仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。

  Y保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知,且所有告知事项以书面告知为准,在订立保险合同时,Y保险公司就应采取书面询问的具体措施:如向每名参保学生发放询问单,或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。

  虽然A大学在投保单的投保人声明栏盖了章,并向Y保险公司出具了已告知的声明。但这并不能证明Y保险公司向投保人A大学一一询问过7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症。因Y保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问,使得作为被保险人之一的X,在对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下,无法通过投保人A大学向Y保险公司告知其既往病史。而投保人A大学并非专业保险机构,也非兼业保险代理人,在Y保险公司未提出一一询问的情况下,并不负担对原告的既往症告知的义务。综上所述,Y保险人因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力,Y保险公司对原告在保险期限内住院所产生的合理医疗费用,应承担给付保险金责任。

  根据保险单的特别约定,核定出医疗费有效金额为27668.86元,在保险合同特别约定的60000元保险保额范围内,依照保险条款规定的按级距分段计算法,算得应给付住院医疗保险金为22751.97元。

 据此,法院判决被告Y保险公司给付X保险金22751.97元。

  法理评析

  学生幼儿住院医疗保险是我国保险市场上常见的学生团体险之一,通常投保人为学校,被保险人及受益人为学龄前儿童或在校学生。该险种参保人数多、年轻健康体比例高、保险代理成本低。故该险种收取的保险费较低,承保手续也较为简便,保险公司一般不要求对被保险人进行体检。

  但是,我国目前还有一些保险公司,如本案中的Y保险公司,仍要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知,否则,如被保险人有未告知的既往症而发生的医疗费用,保险人免责。此时,应当如何进行学生团体险的询问与告知的实务操作?如发生了参保学生存在未告知的既往症而发生了医疗费用后向保险公司申请支付保险金时,保险公司是否可以拒赔?

  对此,笔者认为,学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人,学校与学生均为告知义务人,其告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。团体保险中,保险公司如要求投保人或被保险人如实告知,则应当采取具体询问措施,对每名参保学生一一提出询问。

  以下两种具体询问方式可以供参考:

  一是通过学校向每名参保学生发放询问单,参保学生填写后由作为投保人的学校统一交给保险公司。保险公司除将答复询问的书面材料存档备案外,还应制作一份副本提供给学校备案;目前,有些保险公司统一印制了询问单提供给团体保险中的被保险人填写备案,但为学校提供一份副本备案的保险公司却不多见。

  二是要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。同样,保险公司也应制作一份副本供学校备案。

  本案中,A大学在投保人声明栏盖章,并向Y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”。法院认为,Y保险公司的上述证据不能证明其已就7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症等问题向投保人一一提出过具体的询问。

  法院判决

  法院认为,投保人A大学与Y保险公司签订的保险合同合法有效。X因病住院并实际支付了医疗费用,已构成保险事故。我国《保险法》采用询问告知主义原则,即投保人的告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。投保人应当告知的事项,仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。

  Y保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知,且所有告知事项以书面告知为准,在订立保险合同时,Y保险公司就应采取书面询问的具体措施:如向每名参保学生发放询问单,或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。

  虽然A大学在投保单的投保人声明栏盖了章,并向Y保险公司出具了已告知的声明。但这并不能证明Y保险公司向投保人A大学一一询问过7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症。因Y保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问,使得作为被保险人之一的X,在对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下,无法通过投保人A大学向Y保险公司告知其既往病史。而投保人A大学并非专业保险机构,也非兼业保险代理人,在Y保险公司未提出一一询问的情况下,并不负担对原告的既往症告知的义务。综上所述,Y保险人因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力,Y保险公司对原告在保险期限内住院所产生的合理医疗费用,应承担给付保险金责任。

  根据保险单的特别约定,核定出医疗费有效金额为27668.86元,在保险合同特别约定的60000元保险保额范围内,依照保险条款规定的按级距分段计算法,算得应给付住院医疗保险金为22751.97元。

 据此,法院判决被告Y保险公司给付X保险金22751.97元。

  法理评析

  学生幼儿住院医疗保险是我国保险市场上常见的学生团体险之一,通常投保人为学校,被保险人及受益人为学龄前儿童或在校学生。该险种参保人数多、年轻健康体比例高、保险代理成本低。故该险种收取的保险费较低,承保手续也较为简便,保险公司一般不要求对被保险人进行体检。

  但是,我国目前还有一些保险公司,如本案中的Y保险公司,仍要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知,否则,如被保险人有未告知的既往症而发生的医疗费用,保险人免责。此时,应当如何进行学生团体险的询问与告知的实务操作?如发生了参保学生存在未告知的既往症而发生了医疗费用后向保险公司申请支付保险金时,保险公司是否可以拒赔?

  对此,笔者认为,学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人,学校与学生均为告知义务人,其告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。团体保险中,保险公司如要求投保人或被保险人如实告知,则应当采取具体询问措施,对每名参保学生一一提出询问。

  以下两种具体询问方式可以供参考:

  一是通过学校向每名参保学生发放询问单,参保学生填写后由作为投保人的学校统一交给保险公司。保险公司除将答复询问的书面材料存档备案外,还应制作一份副本提供给学校备案;目前,有些保险公司统一印制了询问单提供给团体保险中的被保险人填写备案,但为学校提供一份副本备案的保险公司却不多见。

  二是要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。同样,保险公司也应制作一份副本供学校备案。

  本案中,A大学在投保人声明栏盖章,并向Y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”。法院认为,Y保险公司的上述证据不能证明其已就7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症等问题向投保人一一提出过具体的询问。

  但是,我国目前还有一些保险公司,如本案中的Y保险公司,仍要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知,否则,如被保险人有未告知的既往症而发生的医疗费用,保险人免责。此时,应当如何进行学生团体险的询问与告知的实务操作?如发生了参保学生存在未告知的既往症而发生了医疗费用后向保险公司申请支付保险金时,保险公司是否可以拒赔?

  对此,笔者认为,学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人,学校与学生均为告知义务人,其告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。团体保险中,保险公司如要求投保人或被保险人如实告知,则应当采取具体询问措施,对每名参保学生一一提出询问。

  以下两种具体询问方式可以供参考:

  一是通过学校向每名参保学生发放询问单,参保学生填写后由作为投保人的学校统一交给保险公司。保险公司除将答复询问的书面材料存档备案外,还应制作一份副本提供给学校备案;目前,有些保险公司统一印制了询问单提供给团体保险中的被保险人填写备案,但为学校提供一份副本备案的保险公司却不多见。

  二是要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。同样,保险公司也应制作一份副本供学校备案。

  本案中,A大学在投保人声明栏盖章,并向Y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”。法院认为,Y保险公司的上述证据不能证明其已就7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症等问题向投保人一一提出过具体的询问。

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